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의료기관 진찰료 차등수가제 폐지 및 전문병원에 대한 건강보험 지원방안
작성자 관리** 등록일 2015-10-05 17:55:41 조회수 2914
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< 의원급 의료기관 진찰료 차등수가제 폐지 >

 금번 건정심에서는 제도 효과성이 여러번 지적되어온 의원급 의료기관 진찰료 차등수가제 폐지를 의결하였다.

차등수가제는 의원급의 의사 1인당 1일 진찰건수(약국은 약사당 조제건수) 75건 초과 시 해당 진찰료 등 수가를 차감하는 제도로,

’01년 건강보험 재정 건전화를 위한 한시 조치로 도입되었으나, 현재까지 폐지되지 않고 유지되어 왔다.

그간 차등수가에 대해서는 적정 진료시간 확보 효과가 없는 점, 진료과별 특성 고려가 없어 일부 과목에만 차감이 집중되는 점, 병원급 이외에 의원급에만 적용되는 형평성 문제 등이 지적되어 왔다.

따라서 의원급 의료기관에만 적용되는 진찰료 차등수가제는 폐지하고, 병원급 이상의 적정 진료시간 확보를 유도할 수 있도록 의사당 진찰횟수 등을 의료기관 질 평가 지표 등에 반영*키로 하였다.

* 의료질평가지원금(기관별 질적 수준 평가하여 우수한 의료기관에 부여하는 기관별 수가, ’15.9.1도입)의 16년도 이후 지표에 포함하는 방안

다만, 한의원과 치과의원의 진찰료 및 약국의 약제비에 대해서는 현행 차등제를 유지하되, 공휴일 진찰·조제도 야간과 마찬가지로 차등 적용 대상에서 제외하여 휴일 진료에 따른 불이익은 없도록 개선하였다.

* (현행) 평일 18시(토요일 13시)~익일 오전 09시 사이의 진찰·조제는 차등적용 제외 → (개선) 야간 뿐 아니라 토요일 오전 및 공휴일 진찰·조제도 차등 적용 제외

참고로, 차등수가제는 공단이 요양기관에 지급하는 금액에 대한 사항이므로 그 폐지 및 개편에 따른 환자 진료비 부담 변동은 없다.

동 의결에 따라, 차등수가제 폐지 및 개선은 근거규정 등 개정 절차를 거쳐 ’15.12월부터 시행할 예정이다.

< 전문병원에 대한 건강보험 지원방안 >

건정심은 「전문병원 건강보험 지원 방안」을 심의․의결하였다.

전문병원은 특정 진료과목이나 특정 질환에 대하여 난이도 높은 의료행위를 하는 병원급 의료기관을 지칭하며, 현재 18개 분야 111개의료기관을 지정․운영중(‘15~’17)이다.

<전문병원에 대한 건강보험 지원방안>
구 분지정 분야
질 환 (12개 분야 71개소)화상(5), 대장항문(5), 수지접합(4), 심장(1), 알코올(7), 유방(1), 주산기(3), 뇌혈관(4), 척추(17), 관절(18), 중풍질환(한방, 2), 척추질환(한방, 4)
진료과목 (8개 분야 40개소)산부인과(16), 신경과(1), 안과(9), 외과(2), 이비인후과(2), 재활의학과(10), 한방부인과(0), 소아청소년과(0)

그간 병원급 의료기관중 전문병원의 선택진료 실시기관 비중이 높은 수준으로 선택진료 개편으로 인한 손실액(‘14~’16, 438억원 예상)이 보전액(‘14~’16, 251억원 + α 예상)보다 많이 발생하였다.

* 전체 의료기관 대비 선택진료기관 비중

전체 종합병원 중 선택진료 기관 44.6% < 종합병원급 전문병원 93.8%

전체 병원중 선택진료 기관 12.5% < 병원급 전문병원 51.6%

선택진료 손실을 보상하는 ‘의료질평가지원금’은 종합병원급 이상 의료기관을 대상으로 함에 따라 전문병원중 병원급 의료기관에 대한 보전 필요성이 제기되어 왔다.

한편, 대형병원으로의 환자쏠림을 완화하고, 양질의 의료서비스를 제공하는 것을 목적으로 하는 전문병원제도에서 일정 부분 긍정적 효과가 나타나고 있는 점을 고려하였다.

전문병원 지정 후 환자수가 증가하였으며, 진료비․평균 재원일수*가 상대적으로 낮은 수준에서 유지되고 있다.

* 입원환자 평균 진료비 : 상급종합병원(종합) 170만원 vs 전문병원 140만원(84.8%)

평균 재원일수 : 상급종합병원(종합) 8.92일 vs 전문병원 7.87일(88.3%)

또한, 전문병원 지정요건으로 의료기관 임상질 평가 및 평가인증을 의무화 하는 등 요건을 강화한 바 있다.

전문병원에 대한 건강보험 지원방안을 선택진료 제도개선에 따른 손실과 전문병원 운영성과 등을 고려하여 지원 규모를 산정하였으며, 사회적 필요 서비스 분야는 가산 지원을 하게 된다.

① 전문병원 의료질지원금 : 입원일당 1,820원, 29억원 규모(‘16)

선택진료 제도개선에 따른 손실을 보전하기 위하여 마련되었으며, 선택진료 실시 병원급 의료기관(49개소)을 대상으로 신설된다.

② 전문병원 관리료 : 차등지원, 70억원 규모

전문병원을 통한 대형병원 환자쏠림 완화, 양질의 의료서비스 제공 등을 위하여 마련되었으며, 비급여 등 지정 분야별 특성을 감안하여 차등하여 신설된다.

전문병원 관리료
전문과목․질환금액(입원1일당)비고
척추(한방 포함), 관절, 대장항문 분야790원비급여 모니터링 결과 연계 조정
화상, 수지접합, 심장, 알코올, 유방, 주산기, 뇌혈관, 산부인과, 신경과, 안과, 외과, 이비인후과, 재활의학과, 한방중풍 분야1,980원평균 재원일수가 짧은 분야(안과, 이비인후과)는 외래환자 수가(390원) 신설
수지접합, 알코올, 화상, 재활의학, 뇌혈관, 주산기, 유방, 심장 390원 가산(20%)사회적 필요 서비스 분야

향후 전문병원에 대한 평가․등급을 강화하여 ‘전문병원 관리료’ 차등지원을 보다 확대하고, 비급여 진료비 등에 대한 모니터링을 강화해 나갈 계획이다.

 

2015.10 보건복지부 보험급여과 고시